ENTREVISTA DENGUE
Nome:____________________________________________________________
Rua:__________________________________________________ nº ________
Bairro:_______________________ Cidade: ________________ Estado:_______
Nº de moradores:___________________________________________________
A) Moradia e água:
1) Qual o tipo de moradia?
( ) apartamento ( ) casa ( ) outro, qual? _______________________
2) De onde vem a água utilizada na residência?
( ) rede de abastecimento público ( ) poço ( ) carro pipa ( ) rio ( ) chafariz ( ) outro, qual? __________________
3) A água é armazenada na residência? ( ) sim ( ) não
Caso ‘sim’, como?
( ) caixa d’água ( ) pote/jarra ( ) tanque
( ) tonel ( ) outro, qual? ________________________
B) Os criadouros de mosquitos:
4) Existem criadouros na residência? ( ) sim ( ) não
Caso ‘sim’, quais?
( ) vasos com plantas aquáticas ( ) tanques
( ) pratos de vaso de plantas ( ) sucatas ao relento
( ) marquises com água parada ( ) caixa d’água
( ) copos, vasilhas de plásticos jogadas ( ) pneus estocados
( ) muro com caco de vidro ( ) jarras
( ) banheira velha ( ) casca de ovo
( ) garrafas vazias ( ) tonéis
( ) floreira dom água ( ) pote de barro
( ) calhas ( ) lixo descoberto
( ) latas vazias ( ) outro, qual?_________________
C) O destino do lixo:
5) Qual o destino do lixo da sua residência?
( ) coleta pública diária ( ) reciclado
( ) coleta pública semanal ( ) terreno baldio
( ) queimado ( ) enterrado
( ) outro, qual?__________________________________________________
D) As informações sobre a dengue:
6) A pessoa entrevistada já ouviu falar na dengue?
( ) sim ( ) não
Caso ‘sim’, através de que (ou de quem?)
( ) rádio ( ) vizinho ( ) folheto/cartaz
( ) TV ( ) jornal ( ) agente de saúde
( ) Associação de moradores ( ) outro, qual? __________________
7) Alguém da residência já teve dengue?
( ) sim ( ) não
8) Já recebeu a visita do Agente de Saúde?
( ) sim ( ) não ( ) não sabe
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