sábado, 30 de abril de 2011

Entrevista - Dengue (Entregar dia 02 ou 03 de maio).

ENTREVISTA DENGUE
Nome:____________________________________________________________
Rua:__________________________________________________ nº ________
Bairro:_______________________ Cidade: ________________ Estado:_______
Nº de moradores:___________________________________________________

A)   Moradia e água:
1)    Qual o tipo de moradia?
(    ) apartamento   (    ) casa   (    ) outro, qual? _______________________

2)    De onde vem a água utilizada na residência?
(   ) rede de abastecimento público         (    ) poço        (    ) carro pipa          (    ) rio              (    ) chafariz                                            (     ) outro, qual? __________________

3) A água é armazenada na residência?    (     ) sim                (     ) não
Caso ‘sim’, como?
(    ) caixa d’água                   (     ) pote/jarra               (    ) tanque
(    ) tonel                             (     ) outro, qual? ________________________

B)   Os criadouros de mosquitos:
4) Existem criadouros na residência?       (     ) sim               (     ) não
Caso ‘sim’, quais?
(     ) vasos com plantas aquáticas                  (     ) tanques
(     ) pratos de vaso de plantas                      (     ) sucatas ao relento
(     ) marquises com água parada                  (     ) caixa d’água
(     ) copos, vasilhas de plásticos jogadas        (     ) pneus estocados
(     ) muro com caco de vidro                        (     ) jarras
(     ) banheira velha                                      (     ) casca de ovo
(     ) garrafas vazias                                      (     ) tonéis
(     ) floreira dom água                                  (     ) pote de barro
(     ) calhas                                                  (     ) lixo descoberto
(     ) latas vazias                                           (     ) outro, qual?_________________

C)   O destino do lixo:
5) Qual o destino do lixo da sua residência?
(     ) coleta pública diária                             (     ) reciclado
(     ) coleta pública semanal                         (     ) terreno baldio
(     ) queimado                                           (     ) enterrado
(     ) outro, qual?__________________________________________________

D)   As informações sobre a dengue:
6) A pessoa entrevistada já ouviu falar na dengue?
(     ) sim                                                  (     ) não
Caso ‘sim’, através de que (ou de quem?)
(     ) rádio            (     ) vizinho        (     ) folheto/cartaz
(     ) TV               (     ) jornal          (     ) agente de saúde
(     ) Associação de moradores         (     ) outro, qual? __________________

7) Alguém da residência já teve dengue?
(     ) sim                                                   (     ) não

8) Já recebeu a visita do Agente de Saúde?
(     ) sim                              (     ) não                   (     ) não sabe

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